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Le Localisateur d'Apex, cet inconnu si précieux

Si la finalité de la mise en forme radiculaire lors d’un traitement canalaire a pour seul but d’assurer la pénétration et l’action des solutions de désinfection, La qualité et la réussite de cette désinfection passent avant tout par la perméabilisation du réseau endo canalaire jusqu’à l’apex et la détermination de la longueur de travail, donc de la constriction apicale. Longtemps cette détermination a été uniquement radiologique et visuelle, jusqu’à l’apparition de localisateurs d’apex, si les premières versions s’avéraient plus ou moins fiables, qu’en-est-il vraiment aujourd’hui de leur apport au quotidien en endodontie ?

 

Rappels anatomiques :

De nombreuses études ont montré que l’anatomie apicale était complexe et que le foramen apical pouvait se trouver à distance de l’apex radiologique. L’obturation idéale est celle qui permettrait la fermeture hermétique du canal jusqu’à la jonction cémento-dentinaire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Outre le fait que le diamètre des foramens apicaux se modifie avec l’âge, ils peuvent également avoir des formes variées. Ils sont majoritairement ronds sur les dents antérieures et ovoïdes pour les dents postérieures. Du fait de l’apposition cémentaire continue tout au long de la vie, le cône cémentaire reliant la constriction apicale au foramen apical s’allonge avec l’âge et sa déviation par rapport à l’axe canalaire tend à s’accroître. Selon les études, l’apex et le foramen apical coïncideraient dans seulement 1/3 des cas, les variantes les plus fréquentes seraient vestibulaires et distales.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alors qu’un décalage distal pourra quant à lui être visualisé avec une radiographie lime en place, un décalage vestibulaire s’avèrera invisible à la simple lecture radiologique et pourra être à l’origine d’une erreur de 2 ou 3 millimètres. Dans ces conditions seule l’utilisation d’un localisateur d’apex pourra permettre de définir avec précision la position de la constriction apicale. Dans 96% des cas la jonction cémento-dentinaire est retrouvée au niveau où le canal est le plus étroit dans la zone apicale. Cette particularité anatomique confère une précision accrue aux localisateurs d’apex.

Fonctionnement d’un localisateur d’apex électronique ?

Pour faire schématique, on peut diviser les structures dentaires et péri-dentaires en 2 groupes, d’un côté l’émail, la dentine, le cément et l’os qui sont des isolants et de l’autre le ligament alvéolo-dentaire, les tissus pulpaires, le sang et le fluide desmodontal qui sont des conducteurs. La conductivité quantifie l’aptitude d’un matériau à conduire un courant alors que la résistivité mesure sa capacité à s’opposer à la circulation d’un courant électrique.

Depuis 1962 et les travaux de Sunada, on sait que la résistance électrique au niveau de la constriction apicale est de 6,5 KΩ ce qui correspondant à la conductivité du ligament parodontal. Il est également à noter que cette valeur reste valable lors d’une perforation radiculaire. Dès lors, si on procède en circuit fermé entre l’électrode labiale et la lime endodontique, que l’on connaît l’intensité du courant électrique initial circulant et que l’on mesure une résistance de 6,5 KΩ, on peut en conclure que l’on est au niveau de la constriction apicale.

Les premières générations de LAE

La première génération de LAE développée dans les années 1970 utilisait un courant continu, si elle s’avérait relativement précise en milieu sec, elle perdait toute efficacité en milieu humide ou en présence de perturbateurs d’origines biologiques tels que pulpe, sang ou pus. La seconde génération a été développée sur la base d’un courant alternatif, plus précise et plus fiable, elle nécessitait une rééquilibration fréquente.

Au milieu des années 1990 est apparue la 3ème génération de LAE avec le Root ZX qui utilisait 2 fréquences de courant et la technique des ratios. Il fallait alors que les différentes mesures pratiquées avec les différentes fréquences coïncident pour valider la position anatomique.

Les localisateurs d’apex moderne

Aujourd’hui tous les LAE utilisent toujours la méthode des ratios de Kobayashi en intègrant 2 voire 3 fréquences de courant différentes (basse, moyenne et hautes fréquences). Pour plus de précision et de fiabilité bon nombre d’entre eux utilisent des filtres afin d’écarter les sources parasites.

Pour une bonne utilisation du localisateur d’apex électronique

  • Éviter tous les contacts avec les sources d’interférences initiatrices de ponts électrolytiques comme les amalgames, les couronnes, les tissus mous, tissu carieux, salive, …
  • Si l’humidité canalaire ne perturbe plus les LAE, il est conseillé pour plus de précision de travailler dans un canal à l’irrigation contrôlée. À l’inverse, un canal trop sec ou obstrué par des boues dentinaires peut donner une absence de mesure.
  • La détermination de la constriction apicale étant conditionnée à la proximité de l’extrémité la lime avec les parois de ladite constriction il est préférable d’utiliser une lime de diamètre adapté à la largeur du canal, donc pas trop fine.
  • La valeur affichée en millimètres par les localisateurs d’apex n’a pas de réalité clinique, s’agissant d’une mesure de conduction électrique celle-ci ne peut s’exprimer en millimètres et bien qu’elle puisse donner le sentiment d’être réaliste ne résulte que d’une conversion arbitraire. Ainsi les modèles de LAE à diodes ne sont pas moins performants pour autant.
  • Dans le cas des racines présentant une résorption apicale, la constriction apicale ayant disparue les mesures s’avèreront moins fiables.
  • Dans les cas de retraitement, les résidus de matériau d’obturation canalaire peuvent agir comme des isolants et fausser les mesures.
  • L’utilisation d’un localisateur d’apex électronique couplé à un moteur d’endodontie permet en rotation continue de bénéficier du contrôle sonore de progression et de la fonction autoreverse.

Depuis 2008 la HAS dans son rapport « Traitement endodontique, rapport d’évaluation technique » préconise le recours à l’utilisation de localisateur d’apex électronique afin de diminuer le nombre de clichés radiologiques. Les études montrent que la détermination de la longueur de travail à l’aide de LAE s’avère plus précise que la détermination radiologique.